TJCE Obriga Unimed a Cobrir Spravato para Paciente com Depressão

Plano de saúde recusa Spravato, mas Justiça Cearense garante direito do paciente

A recente decisão do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará no processo nº 0635314-76.2024.8.06.0000 reforça um dos temas mais sensíveis no direito da saúde: a recusa injustificada de cobertura por planos de saúde.

No caso em questão, a Unimed do Cariri negou a um beneficiário o fornecimento do medicamento Spravato (Escetamina Spray), fundamental para o tratamento de transtorno depressivo maior resistente. O tribunal, contudo, decidiu a favor do paciente, obrigando a operadora a custear o tratamento.

Essa decisão se soma a outras que demonstram a necessidade de maior proteção ao consumidor nos planos de saúde, especialmente quando está em jogo um tratamento essencial e devidamente prescrito.

Neste artigo, analisamos os detalhes do caso, os argumentos apresentados por ambas as partes e a fundamentação jurídica utilizada pelo tribunal.

Spravato é um medicamento de alto custo, o que dificulta o acesso ao tratamento para muitos pacientes que dependem de sua cobertura pelos planos de saúde para viabilizar a continuidade da terapia.

O Spravato, nome comercial da escetamina em spray nasal, é um medicamento inovador indicado para o tratamento do transtorno depressivo maior resistente.

Seu alto custo, no entanto, tem sido um dos principais obstáculos para pacientes que necessitam da medicação.

Em média, um frasco do medicamento pode ultrapassar os R$ 3.000, tornando-se um tratamento inacessível para grande parte da população sem a cobertura dos planos de saúde.

A justificativa para o preço elevado está no processo de desenvolvimento e regulamentação da droga.

Como se trata de uma substância inovadora, aprovada recentemente por agências reguladoras como a ANVISA e o FDA, seu valor incorpora os altos investimentos em pesquisa, ensaios clínicos e distribuição controlada.

Além disso, a necessidade de administração em ambiente hospitalar sob supervisão médica contribui para os custos adicionais do tratamento.

O alto custo do Spravato reforça a importância da cobertura pelos planos de saúde, garantindo que pacientes com transtorno depressivo grave tenham acesso a uma alternativa eficaz quando outras terapias falham.

A negativa injustificada por parte das operadoras pode comprometer seriamente a saúde dos beneficiários, o que justifica a crescente judicialização desses casos.

Os pedidos formulados pelas partes e os argumentos apresentados

O pedido do paciente e sua fundamentação

O paciente ajuizou uma ação de obrigação de fazer contra a Unimed do Cariri, solicitando que o plano de saúde arcasse com o custo do medicamento Spravato.

O principal argumento utilizado foi que o tratamento havia sido prescrito por seu médico como última alternativa eficaz, uma vez que ele apresentava um quadro grave de transtorno depressivo resistente ao tratamento convencional.

Além disso, o paciente destacou que:

• O medicamento está registrado na ANVISA;
  
  
• Deve ser ministrado em ambiente hospitalar sob supervisão médica;
  
  
• A negativa do plano de saúde viola o direito à saúde e pode levar a danos irreparáveis.

Essa situação evidencia a urgência da cobertura do medicamento pelo plano de saúde, pois a ausência do tratamento pode comprometer gravemente a qualidade de vida do paciente.

Casos semelhantes já foram julgados favoravelmente em diversos tribunais, reforçando a jurisprudência que protege o direito dos consumidores à saúde.

A defesa do plano de saúde e seus argumentos

A Unimed do Cariri contestou a decisão alegando que:

• O medicamento não faz parte do rol de procedimentos obrigatórios da ANS;
  
  
• O Spravato é um medicamento de uso domiciliar e, portanto, não deveria ser coberto pelo plano;
  
  
• O custo do tratamento é elevado, podendo impactar o equilíbrio econômico-financeiro da operadora.
  
  

Com base nesses argumentos, a Unimed interpôs um agravo de instrumento para tentar reverter a decisão liminar que a obrigava a fornecer o medicamento.

Ao analisar o recurso, o Tribunal de Justiça do Ceará rejeitou os argumentos da Unimed e manteve a decisão liminar

A decisão do Tribunal de Justiça do Ceará trouxe pontos fundamentais que reforçam a proteção ao paciente frente a negativas abusivas dos planos de saúde.

A seguir, exploramos os principais fundamentos que levaram à rejeição do recurso da Unimed e à manutenção da obrigação de fornecer o tratamento.

1. Direito do paciente à saúde e ao tratamento adequado

A Constituição Federal assegura o direito fundamental à saúde, o que impõe aos planos de saúde o dever de cobrir tratamentos essenciais.

O tribunal destacou que a negativa do plano em fornecer um medicamento prescrito por um profissional de saúde configura afronta à dignidade da pessoa humana e pode comprometer gravemente o bem-estar do paciente.

Assim, qualquer restrição nesse sentido deve ser amplamente justificada, o que não ocorreu no caso analisado.

Além disso, a decisão enfatizou que a operadora do plano não pode substituir a indicação do médico assistente por critérios meramente administrativos ou financeiros.

Quando há prescrição médica e evidências científicas que sustentam o uso do medicamento, o plano de saúde não pode se recusar a fornecer o tratamento sem violar os direitos do consumidor.

2. Registro do medicamento na ANVISA

Outro ponto essencial abordado pelo tribunal foi o fato de que o medicamento Spravato possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

A jurisprudência tem sido firme ao considerar que a inclusão de um medicamento no rol da ANVISA já demonstra a segurança e eficácia do fármaco, sendo um indicativo claro da sua relevância terapêutica.

O tribunal reforçou que, ao estar devidamente registrado no Brasil, o medicamento não pode ser tratado como um item experimental ou sem comprovação de eficácia, como alegado pela Unimed.

Isso evidencia que a prescrição do tratamento tinha base científica sólida e não poderia ser negada pelo plano de saúde.

3. Exclusão do rol da ANS não é argumento válido

O tribunal também abordou a questão do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), citando o artigo 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/1998.

A decisão destacou que, embora o rol da ANS sirva como uma diretriz para os planos de saúde, ele não pode ser interpretado de forma taxativa para negar coberturas médicas essenciais.

A recente Lei 14.454/2022 foi citada na decisão como um marco que reforça o entendimento de que o rol da ANS deve ser considerado uma referência mínima e não um limite absoluto para a cobertura de tratamentos.

Assim, a negativa do plano baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol não era justificável do ponto de vista jurídico.

4. Necessidade de administração em ambiente hospitalar

O tribunal também refutou o argumento da Unimed de que o Spravato seria um medicamento de uso domiciliar e, por isso, não estaria coberto pelo plano.

A análise da bula do medicamento demonstrou que ele deve ser ministrado em ambiente hospitalar, sob supervisão médica, garantindo a segurança do paciente.

Essa constatação reforçou a tese de que o medicamento não se enquadra na restrição legal imposta pelo artigo 12, inciso I, alínea "c" e inciso II, alínea "g" da Lei nº 9.656/1998, que trata da exclusão de medicamentos para uso domiciliar.

O plano de saúde, portanto, não poderia se eximir da obrigação de cobertura com base nesse argumento.

5. Perigo de dano irreparável

Por fim, o tribunal considerou que a recusa na cobertura do medicamento colocava a vida do paciente em risco, pois ele já havia tentado diversas alternativas terapêuticas sem sucesso.

O transtorno depressivo maior resistente ao tratamento é uma condição grave, e a falta do medicamento poderia agravar significativamente o quadro clínico do paciente.

A concessão da tutela antecipada foi justificada pelo perigo de dano irreparável, já que atrasar o fornecimento do tratamento poderia resultar em consequências devastadoras para o paciente, incluindo o aumento do risco de suicídio.

O tribunal enfatizou que, diante da urgência do caso, não cabia ao plano de saúde postergar a cobertura do medicamento até o trânsito em julgado da ação.

Precisa do Spravato ou outro medicamento de alto custo? Podemos ajudar!

Se você ou um familiar precisa do Spravato ou qualquer outro medicamento de alto custo e seu plano de saúde está se recusando a cobrir o tratamento, saiba que é possível recorrer à Justiça para garantir esse direito.

O escritório Stivel Carvalho Advogados Especialista em Direito da Saúde possui ampla experiência em ações contra planos de saúde que negam tratamentos essenciais aos seus beneficiários.

Nosso trabalho vai muito além de apenas ingressar com ações judiciais.

Analisamos detalhadamente cada caso, avaliamos a documentação médica e jurídica necessária e buscamos a melhor estratégia para garantir que você tenha acesso ao tratamento que precisa no menor tempo possível.

A judicialização tem sido uma ferramenta eficaz para garantir que os pacientes não sejam prejudicados por negativas abusivas das operadoras de saúde.

Como podemos ajudar você?

• Ações para fornecimento de medicamentos de alto custo
  
  
• Cobertura de procedimentos médicos negados pelo plano de saúde
  
  
• Defesa de pacientes contra negativas abusivas
  
  
• Solicitação de liminares para tratamentos urgentes
  
  
• Indenizações por danos morais em casos de negativa indevida
  
  

Nosso compromisso é lutar pelo seu direito à saúde com profissionalismo, agilidade e dedicação.

Não permita que o seu plano de saúde coloque obstáculos no seu tratamento.

Entre em contato agora mesmo com nossa equipe especializada e descubra como podemos ajudar você a conseguir o medicamento que precisa!