TJCE Obriga Unimed a Cobrir Tratamento Multidisciplinar para TEA

Decisão do TJCE Reforça Direito ao Tratamento Integral para Pacientes com Transtorno do Espectro Autista

Em recente decisão, o Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (TJCE) negou provimento ao recurso interposto pela Unimed e manteve a obrigação da operadora de plano de saúde de custear integralmente o tratamento multidisciplinar para um paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

O julgamento do Agravo de Instrumento nº 0630632-78.2024.8.06.0000 ocorreu em 26 de fevereiro de 2025.

A decisão reafirma a obrigatoriedade dos planos de saúde em garantir o atendimento integral a beneficiários com autismo, conforme prevê a legislação e as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O caso reforça o entendimento de que a negativa de cobertura, ainda que tácita, é irregular e pode causar prejuízos irreparáveis ao paciente.

O Caso Concreto: Negativa de Cobertura e Pedido de Tutela Antecipada

A ação foi movida pelo representante legal do beneficiário do plano de saúde, que buscava o fornecimento de tratamento multidisciplinar, incluindo terapia ocupacional, fonoaudiologia e acompanhamento psicológico.

Segundo os autos, o plano de saúde não autorizou o tratamento no prazo adequado, mesmo com laudos médicos comprovando a urgência e necessidade dos procedimentos.

Diante dessa negativa, a 2ª Vara da Comarca de Cascavel/CE concedeu tutela antecipada determinando que a Unimed arcasse com os custos do tratamento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00.

A operadora de saúde recorreu da decisão, alegando que não havia negado explicitamente a cobertura e que os atendimentos eram de caráter eletivo, não urgentes.

Entendimento do TJCE: Direitos do Paciente e Deveres da Operadora de Plano de Saúde

O relator do caso, Desembargador Carlos Alberto Mendes Forte, afastou os argumentos da Unimed e destacou que a negativa tácita configura recusa indevida de cobertura, especialmente quando se trata de condição de urgência e emergência.

Fundamentação Legal e Jurisprudencial

O Tribunal fundamentou sua decisão com base nas Resoluções Normativas da ANS 539/2022 e 541/2022, que obrigam as operadoras de planos de saúde a cobrir tratamentos multidisciplinares para pacientes com TEA.

Além disso, a jurisprudência tem reconhecido a obrigatoriedade de custeio desses tratamentos, dado o seu caráter essencial para a saúde e bem-estar do paciente.

Outro ponto relevante na decisão foi o reconhecimento do "periculum in mora inverso", ou seja, o risco de dano irreparável ao paciente caso o tratamento seja negado.

A demora na concessão do atendimento pode resultar na piora do quadro clínico, justificando a necessidade de manutenção da liminar concedida na instância inferior.

O Rol da ANS e a Obrigatoriedade da Cobertura

Os planos de saúde no Brasil são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece diretrizes e normas para a cobertura assistencial obrigatória.

No caso do Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ANS determinou, por meio de suas resoluções normativas, a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos multidisciplinares, que incluem terapias ocupacionais, psicológicas e fonoaudiológicas.

Essas normas garantem que os beneficiários tenham acesso a um tratamento adequado e contínuo, sem interrupções indevidas por parte das operadoras de saúde.

Contudo, apesar da clareza das regulamentações, muitos planos de saúde tentam restringir ou postergar o acesso aos tratamentos essenciais.

A negativa pode ser explícita, quando a operadora recusa diretamente a solicitação, ou tácita, quando a empresa não responde dentro do prazo adequado, forçando o paciente a buscar meios alternativos para garantir o tratamento.

Ambas as práticas são consideradas abusivas e podem ser questionadas judicialmente.

O Que Diz a Resolução Normativa 539/2022?

A Resolução Normativa 539/2022 da ANS estabelece que as operadoras de planos de saúde devem oferecer cobertura para os tratamentos indicados por profissionais especializados no atendimento a pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.

Essa resolução ampliou as exigências das operadoras, garantindo que os beneficiários tenham acesso a terapias específicas, conforme a recomendação do médico assistente.

O principal destaque dessa normativa é a exigência de que os planos de saúde não apenas cubram as terapias, mas também disponibilizem profissionais qualificados para a sua execução.

Dessa forma, não basta autorizar o procedimento; a operadora deve garantir que o paciente tenha acesso a um prestador capacitado para realizar o tratamento indicado, eliminando a possibilidade de restrições arbitrárias.

A Resolução Normativa 541/2022 e a Ampliação da Cobertura

A Resolução Normativa 541/2022 veio complementar a RN 539/2022, reforçando a obrigatoriedade da cobertura integral dos tratamentos multidisciplinares.

Essa normativa eliminou possíveis interpretações que restringiam a assistência aos pacientes com TEA, tornando mais clara a necessidade de atendimento adequado e contínuo.

Dentre as principais alterações trazidas por essa resolução, destaca-se a proibição de limitações indevidas à quantidade de sessões e à escolha do método terapêutico.

Com isso, os planos de saúde não podem mais estabelecer limites arbitrários para terapias fundamentais ao desenvolvimento do paciente, respeitando exclusivamente a prescrição médica como critério para a concessão da cobertura.

Jurisprudência Favorável aos Pacientes

O entendimento do TJCE segue a linha de outras decisões favoráveis aos pacientes em casos semelhantes. 

 jurisprudência tem se consolidado no sentido de que a negativa de cobertura, seja ela expressa ou tácita, afronta as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o Código de Defesa do Consumidor.

Esse posicionamento reforça a necessidade de proteção do direito dos beneficiários dos planos de saúde, garantindo o acesso aos tratamentos prescritos por profissionais qualificados.

Em diferentes tribunais do país, decisões similares têm sido proferidas no intuito de coibir práticas abusivas das operadoras de planos de saúde.

A negativa de custeio de tratamentos essenciais, especialmente para pacientes com transtornos neurodesenvolvimentais como o TEA, compromete o bem-estar dos beneficiários e pode ser passível de sanções judiciais, incluindo a fixação de multas diárias e indenizações por danos morais.

Como Garantir o Direito ao Tratamento Multidisciplinar?

Se você ou alguém da sua família enfrenta dificuldades para obter a cobertura do tratamento multidisciplinar para autismo, saiba que você não está sozinho.

A negativa dos planos de saúde é uma prática comum, mas ilegal, e pode ser contestada judicialmente.

No escritório Stivel Carvalho Advocacia, com sede em Fortaleza, atuamos em todo o estado do Ceará e também em outros estados do Brasil.

Somos especialistas em ações contra planos de saúde que negam indevidamente coberturas essenciais, garantindo que pacientes com TEA tenham acesso ao tratamento adequado, com base na legislação e jurisprudência favorável.

O Que Fazemos Para Nossos Clientes?

• Ações de obrigação de fazer para garantir a cobertura do tratamento multidisciplinar;
  
  
• Pedido de indenização por danos morais e materiais em caso de negativa indevida;
  
  
• Medidas emergenciais para concessão de tutela antecipada e início rápido do tratamento;
  
  
• Defesa e orientação jurídica personalizada para cada caso.

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